До заключения договора страхования потребителю необходимо ознакомиться с информацией:
• об исключениях из страховых случаев и основаниях для отказа в осуществлении страховых выплат,
• лимиты ответственности страховщика по отдельному объекту страхования, страховому риску и/или страховому случаю,
• порядком расчета и условиями осуществления страховых выплат.
І. Не признаются страховыми случаями и не подлежат возмещению:
1. СПИД, ВИЧ-инфекции, аутоиммунные заболевания
2. Алкоголизм, наркомания, токсикомания, попытки самоубийства и умышленные телесные повреждения; синдром Гайе-Вернике; заболевания на фоне употребления алкоголя, наркотиков, токсичных веществ
3. Вирусные гепатиты (кроме гепатита А), хронические гепатиты, гепатозы, цирроз печени любого генеза
4. Лучевые поражения, заболевания и последствия радиации, ионизирующего излучения, радиоактивного, химического, бактериологического загрязнения
5. Психические, психоневрологические, психосоматические болезни и расстройства; расстройства поведения, депрессивные состояния, сексуальные дисфункции, синдром хронической усталости; энцефалопатии любого генеза
6. Заболевания, передающиеся половым путем, смешанные мочеполовые инфекции (гонорея, сифилис, хламидиоз и другие)
7. TORCH-инфекции, герпес-вирусные инфекции всех типов, кроме острых клинических форм (мононуклеоз, ветряная оспа, краснуха); цитомегаловирусная инфекция
8. Возрастные и хронические дегенеративно-дистрофические изменения (атеросклероз, кардиосклероз, остеопороз и другие); врожденные и дегенеративные поражения мениска
9. Особо опасные инфекции согласно действующих Приказов МЗ Украины; инфекционные заболевания во время эпидемий (кроме гриппа); заболевания за пределами территории действия договора
10. Врожденные аномалии, деформации, хромосомные нарушения (пороки развития, перинатальные повреждения, детский церебральный паралич)
11. Профессиональные заболевания; аллергические заболевания, кроме неотложной помощи
12. Ожирение по любой причине; заболевания, вызванные нарушением обмена веществ, хронические заболевания эндокринной патологии, подагра, бронхиальная астма
13. Патологические состояния, связанные с беременностью и родами, кроме аборта по медицинским показаниям; бесплодие, дисгормональные состояния, нарушения менструального цикла
14. Заболевания кожи и придатков, такие как псориаз, экзема, атопический дерматит и другие
15. Инвазионные и паразитарные болезни; функциональные расстройства органов пищеварения (дискинезии, синдром раздраженного кишечника)
16. Заболевания и травмы, полученные из-за неоправданного риска, включая управление транспортным средством без законных оснований; травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
17. Заболевания и травмы, полученные во время службы в Вооруженных Силах Украины, военных формированиях и правоохранительных органах
19. Заболевания и травмы, полученные во время активного отдыха (горные лыжи, рафтинг, автоспорт, дайвинг и другие) или профессионального / любительского спорта, кроме скорой неотложной помощи
ІІ. Не признаются страховыми случаями и не подлежат возмещению:
1. Хроническая почечная и печеночная недостаточность.
2. Злокачественные новообразования, туберкулез, сахарный диабет и их осложнения, возникшие до начала действия договора страхования.
3. Дегенеративные заболевания нервной системы (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и т.д.); системные атрофии ЦНС, миастении, миотонии, сирингомиелия; демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз и другие).
4. Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит, системная красная волчанка) и их осложнения; патологические переломы и вывихи (МКБ-10: М80-М85).
5. Эпилепсия; мигрень как основное заболевание; вегето-сосудистая дистония, десциркуляторная энцефалопатия, нейро-циркуляторная дистония (кроме кризисных и неотложных состояний).
6. Заболевания/синдромы/состояния/травмы, которые не предусмотрены Программой страхования.
7. Болезни крови и кроветворных органов (кроме анемии, обусловленной острой кровопотерей, анемии 3 ст.); онкогематологические заболевания.
8. Дистопии, дисплазии, аденоидные вегетации, полипы, кисты придаточных пазух носа; полипы желудочно-кишечного тракта (кроме случаев, требующих неотложной терапии).
9. Варикозное расширение вен любой локализации (кроме неотложных состояний); геморрой (кроме неотложных состояний и снятия острой боли); хроническая венозная недостаточность (кроме острых форм, тромбофлебит, флеботромбоз, тромбоз геморроидальных узлов); облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангит, болезнь Рейно.
10. Мочекаменная болезнь (кроме экстренного стационарного лечения).
МКБ-10 - Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра, разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
ІІІ. Страховщик не организует и не финансирует:
1. Косметические, пластические и реконструктивные операции (например, септопластика, ринопластика, герниопластика).
2. Медицинские манипуляции и процедуры по желанию (не по медицинским показаниям).
3. Операции, связанные с трансплантацией органов и тканей (включая аутотрансплантацию), протезирование, эндопротезирование, поиск и доставка органов, оплата доноров.
4. Операции с имплантами и расходы на их приобретение; подготовительные операции перед имплантацией.
5. Операции на сердце и сосудах (например, стентирование, аорто-коронарное шунтирование, использование аппарата искусственного кровообращения).
6. Экспериментальные и нетрадиционные методы лечения (например, диагностика по Фолю, биоэнергетика, гирудотерапия, озонотерапия, склеротерапия, гипноз, рефлексотерапия); методы, не утвержденные МОЗ Украины; самолечение.
7. Липидограмма, иммунограмма, серологическая диагностика (кроме неотложного стационарного лечения).
8. Экстракорпоральные методы лечения (например, плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ, плазмофильтрация, озонотерапия, аутогемотерапия, кислородные коктейли, гипербарическая оксигенация).
9. Услуги, связанные с беременностью и родами, включая патологические состояния.
10. Гидроколонотерапия, лазеротерапия, гипербарическая и нормобарическая оксигенация, гипокситерапия.
11. Лечебная физкультура (ЛФК), кроме лечения в стационаре или при контрактурах после длительной иммобилизации.
12. Услуги косметолога, парикмахера, сурдолога, логопеда, диетолога, генетика, психолога, психотерапевта, психоаналитика, гомеопата, подолога, трихолога.
13. Операции по изменению пола, искусственное оплодотворение, искусственное прерывание беременности (не по медицинским показаниям).
14. Мужские и женские методы стерилизации (хирургические и фармакологические).
15. Коррекция зрения, включая аппаратное лечение, тренажеры; использование лазерных технологий лечения, приобретение очков, линз.
16. Коррекция фигуры, осанки, походки, веса.
17. Услуги, предварительно не согласованные с Ассистансом/СПУ/Страховщиком; лечебные манипуляции для долговременного лечения (более 30 дней).
18. Справки для учреждений (медицинская справка для разрешения на управление транспортом, владение оружием, бассейн и т.д.).
19. Вызов врача на дом без медицинских показаний.
20. Консультативные услуги, если Застрахованное лицо отсутствует дома; неявка на консультацию без уважительных причин или предупреждения Ассистанса/СПУ.
21. Профилактические консультации и исследования; лечение на бальнеологических, санаторных, курортных учреждениях.
22. Попечительский уход в стационаре.
23. Лечение заболеваний или травм, приобретенных вследствие несоблюдения техники безопасности или внутреннего распорядка на производстве.
IV. Страховщик не организует и не финансирует:
1. Медикаменты, не назначенные врачом, не зарегистрированные в Украине как лекарственные средства, биологически активные добавки и пищевые добавки.
2. Медикаменты для профилактики заболеваний; применение двух или более аналогичных препаратов с одинаковым механизмом действия, кроме случаев, когда один имеет местное, а другой общее действие; медикаменты для длительного лечения (более 30 дней).
3. Гормональные препараты, кроме противовоспалительных и неотложных состояний в пределах скорой помощи и неотложной стационарной помощи; препараты-аналогичные релизинг гормонам.
4. Препараты для предотвращения беременности, в том числе с другими свойствами.
5. Косметические и гигиенические средства, средства для дезинфекции (включая солевые растворы для промывания носа).
6. Антитромботические средства (антикоагулянты), кроме стационарного лечения.
7. Хондропротекторы и препараты с хондропротекторными свойствами.
8. Гиполипидемические препараты (включая статины), кроме неотложного стационарного лечения.
9. Гепатопротекторы и препараты с гепатопротекторными свойствами.
10. Иммуномодуляторы, иммунокорректоры, препараты для терапевтической вакцинации/иммунотерапии (например, бронхо-ваксом, бронхомунал).
11. Антидепрессанты, психотропные, снотворные, седативные и успокаивающие средства, кроме случаев, когда они назначаются как часть лечения основного заболевания или неотложного состояния.
12. Препараты энзимов общего действия (например, вобэнзим, флобензим); препараты, которые влияют на обмен веществ.
13. Стимуляторы общего действия (например, бальзам Битнера, Биовиталь); вакцины, сыворотки, антитела, антигены, диагностические реактивы.
14. Кровозаменители и препараты крови, тканевые препараты (например, солкосерил, актовегин, церебролизин).
15. Препараты для коррекции фигуры и снижения веса; лечебные и лечебно-профилактические шампуни, лаки.
16. Препараты бактериофагов, пробиотиков и пребиотиков, кроме случаев антибиотикотерапии.
17. Ферментные препараты для улучшения пищеварения (например, фестал, мезим), если не является частью лечения основного заболевания.
18. Витаминные препараты и препараты микро- и макроэлементов, кроме случаев этиологического лечения или предусмотренных Программой страхования.
19. Приобретение протезов, эндопротезов, кардиостимуляторов, искусственных водителей ритма, стентов, внутриматочных спиралей (включая гормональные типа Мирена), корсетов, костылей, инвалидных колясок, воротничков Шанса, бандажей, металлоконструкций для остеосинтеза, небулайзеров. Любое медицинское оборудование и инструменты для диагностики и лечения не страховых состояний.
V. Основания для отказа Страховщика в организации медицинских услуг и осуществлении страховой выплаты:
1. Несоблюдение порядка обслуживания, рекомендаций врача, графика плановых наблюдений; препятствия в определении обстоятельств и размера убытков; получение непредвиденных СКП услуг или препаратов без согласования с Ассистансом/СПУ/Страховщиком.
2. Использование ненормативной лексики при общении с Ассистансом/СПУ (кроме случаев неотложной помощи).
3. Использование индивидуальной карты для получения услуг другим лицом.
4. Лечение инвалидизирующего заболевания при наличии группы инвалидности.
5. Средства, уплаченные как благотворительная помощь или взносы в благотворительные фонды.
6. Диагностические услуги для нестраховых заболеваний/состояний.
7. Дублирование услуг или лекарственных средств в пределах одного страхового случая; повторные исследования без назначения врача.
8. Умышленные действия, направленные на наступление страхового случая (кроме крайней необходимости или необходимой обороны).
9. Умышленные уголовные правонарушения, которые привели к страховому случаю.
10. Неправдивые сведения об объекте страхования, обстоятельствах или факте наступления страхового случая.
11. Несвоевременное сообщение о наступлении страхового случая без уважительных причин.
12. Препятствия в установлении факта, причин или обстоятельств страхового случая.
13. Несообщение об обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска при заключении договора.
14. Неуведомление или несвоевременное уведомление об изменениях в обстоятельствах, влияющих на условия договора.
15. Заключение экспертизы, что событие не могло произойти при заявленных обстоятельствах.
16. Отказ от обследования или непредоставление результатов обследования.
17. Непредоставление документов и информации, подтверждающих факт и обстоятельства страхового случая.
18. Событие за пределами территории действия договора страхования.
19. Событие до вступления в силу договора или за период неуплаты страхового платежа.
20. Причинение вреда, который не относится к страховым случаям по договору.
21. Наличие в перечне лиц, связанных с террористической деятельностью или к которым применены международные санкции.
22. Непредоставление документов для проверки, идентификации и верификации.
23. Наличие обстоятельств, которые являются исключениями или ограничениями страхования по договору.
24. Другие основания, установленные законодательством.
Порядок осуществления страховых выплат:
• В случае признания Страховщиком случая страховым, осуществление страховой выплаты производится Страховщиком в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня составления Страхового акта.
• Форма осуществления страховой выплаты (наличными или безналичным расчетом) определяется в Заявлении на осуществление страховой выплаты.
• Днем осуществления страховой выплаты считается день списания средств (страховой выплаты) с текущего счета Страховщика.
• Страховщик осуществляет страховую выплату путем оплаты предоставленных услуг и/или медикаментов, опосредованно через Ассистанс/СПУ, учреждениям, оказавшим медицинскую и/или другую помощь Застрахованному лицу в рамках СКП, или, в случае самостоятельной оплаты Застрахованным лицом услуг и медикаментов, при условии соблюдения требований договора страхования.
• Осуществление страховой выплаты производится Страховщиком согласно договору страхования на основании письменного заявления Страхователя (его правопреемника или Застрахованного лица, его наследников, Выгодоприобретателя) и решения Страховщика о признании случая страховым и осуществлении страховой выплаты (Страхового акта).
• Страховщик принимает решение о признании случая страховым и осуществлении страховой выплаты или о непризнании случая страховым и отказе в осуществлении страховой выплаты в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня получения письменного Заявления на осуществление страховой выплаты и других необходимых документов, предусмотренных договором страхования. Страховщик имеет право принять решение об отсрочке принятия решения о признании случая страховым и осуществлении страховой выплаты или о непризнании случая страховым и/или отказе в осуществлении страховой выплаты в случаях и на срок, предусмотренных договором страхования. Решение Страховщика о признании случая страховым и осуществлении страховой выплаты оформляется Страховым актом по форме, установленной Страховщиком.
• Страховая выплата осуществляется на основании медицинских и финансовых документов, подтверждающих факт получения услуг Застрахованным лицом и их стоимость, а также документов и сведений о выполнении требований Закона о предотвращении.
• В случае оплаты предоставленных медицинских услуг через Ассистанс/СПУ заявлением Страхователя (Застрахованного лица) на осуществление страховой выплаты есть акт выполненных работ от Ассистанса/СПУ. Конкретный перечень документов для осуществления страховой выплаты определен договорами между Ассистансом/СПУ и медучреждениями, обслуживающими Застрахованных лиц.
• Все документы, предоставленные учреждениями, предоставляющими Застрахованному лицу услуги и/или товары, должны быть подтверждены подписями ответственных лиц и печатью заведения, которое предоставило услуги. Список документов, подтверждающих страховой случай, который Застрахованное лицо в случае желания возмещения расходов, должно предоставить Страховщику:
Заявление на получение страховой выплаты (по форме, установленной Страховщиком);
заверенная Застрахованным лицом фотокопия паспорта (с отметкой о месте жительства (регистрации) или справкой (бумажным подъемником из Единого государственного демографического реестра);
заверенная Застрахованным лицом фотокопия РНОКПП;
фотокопия свидетельства о рождении Застрахованного лица (если Застрахованное лицо младше 16-ти лет);
оригинал выписки из амбулаторной/стационарной карты больного с обязательным указанием Ф.И.О. Застрахованного лица, даты обращения за медицинской помощью, продолжительности лечения, анамнеза (истории возникновения) заболевания, окончательного диагноза, объема проведенного обследования и лечения (и/или могут предоставляться Страховщику нотариально заверенные копии, простые копии, заверенные органом, выдавшим соответствующий документ или в форме простых копий по условию документов);
оригиналы рецептов или других медицинских документов, подтверждающих назначение медицинских препаратов (и/или фотокопию документа ЗОЗ, содержащего выше указанные сведения);
оригиналы счетов медучреждений, с подробной расшифровкой сметы предоставленных услуг и медикаментов (фискальные чеки, счета фактур, акты выполненных работ заверены сторонами);
оригиналы кассовых и соответствующих товарных чеков по медучреждениях и аптечных заведений с указанием оплаченных услуг или названия медицинских препаратов;
в случае получения Застрахованным лицом медицинских услуг предоставленных физическим/юридическим лицом, занимающимся предпринимательской деятельностью или имеющим частный статус, необходимо предоставить фотокопию лицензии на право предоставления таких услуг;
Заявление и документы на получение страховой выплаты могут быть предоставлены Застрахованным лицом, в срок не позднее 30 календарных дней с даты оплаты предоставленных услуг с учетом срока пребывания на больничном/выписки из стационара, а также не позднее 30 календарных дней после прекращения или досрочного прекращения договора страхования, если страховой случай наступил в течение страхового случая. В случае предоставления документов в срок больше указанного Страховщик имеет право отказать в страховой выплате.
Расчет размера страховых выплат:
• В случаях, когда Застрахованное лицо самостоятельно уплатило стоимость медицинских услуг и/или медикаментов, при соблюдении условий договора страхования, расчет страховой выплаты Застрахованному лицу осуществляется следующим образом:
- за приобретенные медикаменты – возмещается 100% расходов в рамках лимита по опции, если иное не предусмотрено СКП;
- если стоимость полученных услуг не превышает стоимости аналогичных услуг в Расчетных медучреждениях – возмещается 100% расходов в рамках лимита по опции;
- если стоимость полученных услуг превышает стоимость аналогичных услуг в Расчетных медучреждениях, Страховщик возмещает только часть расходов на полученные услуги на сумму стоимости аналогичных услуг в Расчетных медучреждениях в рамках лимита по опции;
- если услуга, предоставленная Застрахованному лицу медучреждениям, отсутствует в Расчетном медучреждении, Страховщик определяет размер выплаты ориентируясь на размер стоимости аналогичной услуги в медучреждениях соответствующей категории из списка медучреждений Страховщика/Ассистанса/СПУ, если нет другой предварительной договоренности Застрахованного лица и Страховщика.
• После каждой страховой выплаты соответствующая страховая сумма уменьшается на сумму такой выплаты.
• Общая сумма выплат по каждому Застрахованному лицу по одному или нескольким страховым случаям не может превышать страховую сумму или лимит по опции (если таковой предусмотрен СКП) В любом случае страховая выплата согласно ст. 94 Закона Украины "О страховании" не может превышать размер прямого ущерба, причиненного Застрахованному лицу в результате наступления страхового случая.
• Страховщик не возмещает расходы, возникшие по истечении срока действия или досрочного прекращения действия договора страхования по отношению к конкретному Застрахованному лицу, за исключением обстоятельств, когда страховой случай связан с неотложным стационарным лечением, начатым в период действия договора страхования. В данном случае Страховщик возмещает расходы на безотлагательное стационарное лечение как в период так и после окончания действия договора страхования по Застрахованному лицу или досрочного прекращения действия договора страхования до момента выписки Застрахованного из неотложного стационара, но не более 10 (десять) календарных дней после окончания действия договора страхования.
• В случае, если по СКП предусмотрен корпоративный лимит по опции/набору опций, общая сумма выплаты в рамках опции/набора опций по которой является корпоративный лимит, не может превышать сумму предусмотренного корпоративного лимита.
Лимиты ответственности по договору страхования определяются в гривнах по каждому конкретному виду услуг и/или страховой опции. После осуществления страховой выплаты лимит ответственности уменьшается на сумму осуществленной страховой выплаты.
Минимальный и максимальный размеры лимитов ответственности страховым продуктом не установлены.
Ссылку на эту информацию вы можете найти
тут
Українська
Telegram
Viber
1. Загрузите приложение WordCraft для устройства и пройдите регистрацию.
Рус
Сбросить
Черно-белая 
Бежевая 
Войти
