І. Не визнаються страховими випадками та не підлягають відшкодуванню:
1. СНІД, ВІЛ-інфекції, аутоімунні захворювання
2. Алкоголізм, наркоманія, токсикоманія, спроби самогубства та навмисні тілесні ушкодження; синдром Гайе-Верніке; захворювання на фоні вживання алкоголю, наркотиків, токсичних речовин
3. Вірусні гепатити (крім гепатиту А), хронічні гепатити, гепатози, цироз печінки будь-якого генезу
4. Променеві ураження, захворювання та наслідки радіації, іонізуючого випромінення, радіоактивного, хімічного, бактеріологічного забруднення
5. Психічні, психоневрологічні, психосоматичні хвороби та розлади; розлади поведінки, депресивні стани, сексуальні дисфункції, синдром хронічної втоми; енцефалопатії будь-якого генезу
6. Захворювання, що передаються статевим шляхом, змішані сечостатеві інфекції (гонорея, сифіліс, хламідіоз та інші)
7. TORCH-інфекції, герпес-вірусні інфекції всіх типів, окрім гострих клінічних форм (мононуклеоз, вітряна оспа, краснуха); цитомегаловірусна інфекція
8. Вікові та хронічні дегенеративно-дистрофічні зміни (атеросклероз, кардіосклероз, остеопороз та інші); вроджені та дегенеративні ураження меніска
9. Особливо небезпечні інфекції згідно чинних Наказів МОЗ України; інфекційні захворювання під час епідемій (крім грипу); захворювання поза межами території дії договору
10. Вроджені аномалії, деформації, хромосомні порушення (вади розвитку, перинатальні пошкодження, дитячий церебральний параліч)
11. Професійні захворювання; алергічні захворювання, крім невідкладної допомоги
12. Ожиріння з будь-якої причини; захворювання, викликані порушенням обміну речовин, хронічні захворювання ендокринної патології, подагра, бронхіальна астма
13. Патологічні стани, пов'язані з вагітністю та пологами, окрім аборту за медичними показаннями; безпліддя, дисгормональні стани, порушення менструального циклу
14. Захворювання шкіри та придатків, такі як псоріаз, екзема, атопічний дерматит та інші
15. Інвазійні та паразитарні хвороби; функціональні розлади органів травлення (дискінезії, синдром подразненого кишківника)
16. Захворювання та травми, отримані через невиправданий ризик, включаючи керування транспортним засобом без законних підстав; травми в стані алкогольного або наркотичного сп'яніння
17. Захворювання та травми, отримані під час служби в Збройних Силах України, військових формуваннях та правоохоронних органах
18. Захворювання та травми, отримані внаслідок навмисних дій, спрямованих на настання страхового випадку
19. Захворювання та травми, отримані під час активного відпочинку (горні лижі, рафтінг, автоспорт, дайвінг та інші) або професійного/аматорського спорту, окрім швидкої невідкладної допомоги
ІІ. Не визнаються страховими випадками та не підлягають відшкодуванню:
1. Хронічна ниркова та печінкова недостатність.
2. Злоякісні новоутворення, туберкульоз, цукровий діабет та їх ускладнення, що виникли до початку дії договору страхування.
3. Дегенеративні захворювання нервової системи (хвороба Паркінсона, хвороба Альцгеймера тощо); системні атрофії ЦНС, міастенії, міотонії, сирінгомієлія; демієлінізуючі захворювання (розсіяний склероз та інші).
4. Системні захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит, склеродермія, дерматоміозит, системний червоний вовчак) та їх ускладнення; патологічні переломи та вивихи (МКХ-10: М80-М85).
5. Епілепсія; мігрень як основне захворювання; вегето-судинна дистонія, десциркуляторна енцефалопатія, нейро-циркуляторна дистонія (крім кризових та невідкладних станів).
6. Захворювання/синдроми/стани/травми, які не передбачені Програмою страхування.
7. Хвороби крові та кровотворних органів (крім анемії, що зумовлена гострою крововтратою, анемії 3 ст.); онкогематологічні захворювання.
8. Дистопії, дисплазії, аденоїдні вегетації, поліпи, кісти придаточних пазух носу; поліпи шлунково-кишкового тракту (крім випадків, що потребують невідкладної терапії).
9. Варикозне розширення вен будь-якої локалізації (крім невідкладних станів); геморой (крім невідкладних станів та зняття гострого болю); хронічна венозна недостатність (крім гострих форм, тромбофлебіт, флеботромбоз, тромбоз гемороїдальних вузлів); облітеруючий ендартерііт, облітеруючий тромбангіт, хвороба Рейно.
10. Сечокам'яна хвороба (крім екстренного стаціонарного лікування).
МКХ-10 - Міжнародна класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям 10-го перегляду, розроблена Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ).
ІІІ. Страховик не організовує та не фінансує:
1. Косметичні, пластичні та реконструктивні операції (наприклад, септопластика, ринопластика, герніопластика).
2. Медичні маніпуляції та процедури за бажанням (не за медичними показаннями).
3. Операції, пов'язані з трансплантацією органів та тканин (включаючи аутотрансплантацію), протезування, ендопротезування, пошук і доставка органів, оплата донорів.
4. Операції з імплантами та витрати на їх придбання; підготовчі операції перед імплантацією.
5. Операції на серці та судинах (наприклад, стентування, аорто-коронарне шунтування, використання апарату штучного кровообігу).
6. Експериментальні та нетрадиційні методи лікування (наприклад, діагностика по Фолю, біоенергетика, гірудотерапія, озонотерапія, склеротерапія, гіпноз, рефлексотерапія); методи, не затверджені МОЗ України; самолікування.
7. Ліпідограма, імунограма, серологічна діагностика (крім невідкладного стаціонарного лікування).
8. Екстракорпоральні методи лікування (наприклад, плазмаферез, гемосорбція, гемодіаліз, плазмофільтрація, озонотерапія, аутогемотерапія, кисневі коктейлі, гіпербарична оксигенація).
9. Послуги, пов'язані з вагітністю та родами, включаючи патологічні стани.
10. Гідроколонотерапія, лазеротерапія, гіпербарична та нормобарична оксигенація, гіпокситерапія.
11. Лікувальна фізкультура (ЛФК), окрім лікування в стаціонарі або при контрактурах після тривалої іммобілізації.
12. Послуги косметолога, перукаря, сурдолога, логопеда, дієтолога, генетика, психолога, психотерапевта, психоаналітика, гомеопата, подолога, трихолога.
13. Операції по зміні статі, штучне запліднення, штучне переривання вагітності (не за медичними показаннями).
14. Чоловічі та жіночі методи стерилізації (хірургічні та фармакологічні).
15. Корекція зору, включаючи апаратне лікування, тренажери; використання лазерних технологій лікування, придбання окулярів, лінз.
16. Корекція фігури, осанки, ходи, ваги.
17. Послуги, попередньо не узгоджені з Асистансом/Страховиком; лікувальні маніпуляції для довготривалого лікування (більше 30 днів).
18. Довідки для установ (медична довідка для дозволу на керування транспортом, володіння зброєю, басейн тощо).
19. Виклик лікаря до дому без медичних показань.
20. Консультативні послуги, якщо Застрахована особа відсутня вдома; неявка на консультацію без поважних причин або попередження Асистансу.
21. Профілактичні консультації та дослідження; лікування на бальнеологічних, санаторних, курортних закладах.
22. Піклувальний догляд у стаціонарі.
23. Лікування захворювань або травм, набутих внаслідок недотримання техніки безпеки або внутрішнього розпорядку на виробництві.
IV. Страховик не організовує та не фінансує:
1. Медикаменти, не призначені лікарем, не зареєстровані в Україні як лікарські засоби, біологічно активні добавки та харчові добавки.
2. Медикаменти для профілактики захворювань; застосування двох або більше аналогічних препаратів з однаковим механізмом дії, крім випадків, коли один має місцеву, а інший загальну дію; медикаменти для довготривалого лікування (понад 30 днів).
3. Гормональні препарати, окрім протизапальних і невідкладних станів в межах швидкої допомоги та невідкладної стаціонарної допомоги; препарати-аналогічні релізінг гормонам.
4. Препарати для запобігання вагітності, в тому числі з іншими властивостями.
5. Косметичні та гігієнічні засоби, засоби для дезінфекції (включаючи сольові розчини для промивання носа).
6. Антитромботичні засоби (антикоагулянти), окрім стаціонарного лікування.
7. Хондропротектори та препарати з хондропротекторними властивостями.
8. Гіполіпідемічні препарати (включаючи статини), окрім невідкладного стаціонарного лікування.
9. Гепатопротектори та препарати з гепатопротекторними властивостями.
10. Імуномодулятори, імунокоректори, препарати для терапевтичної вакцинації/імунотерапії (наприклад, бронхо-ваксом, бронхомунал).
11. Антидепресанти, психотропні, снодійні, седативні та заспокійливі засоби, окрім випадків, коли вони призначаються як частина лікування основного захворювання або невідкладного стану.
12. Препарати ензимів загальної дії (наприклад, вобензим, флобензим); препарати, які впливають на обмін речовин.
13. Стимулятори загальної дії (наприклад, бальзам Бітнера, Біовіталь); вакцини, сироватки, антитіла, антигени, діагностичні реактиви.
14. Кровозамінники та препарати крові, тканинні препарати (наприклад, солкосерил, актовегін, церебролізин).
15. Препарати для корекції фігури та зниження ваги; лікувальні та лікувально-профілактичні шампуні, лаки.
16. Препарати бактеріофагів, пробіотиків та пребіотиків, окрім випадків антибіотикотерапії.
17. Ферментні препарати для покращення травлення (наприклад, фестал, мезим), якщо не є частиною лікування основного захворювання.
18. Вітамінні препарати та препарати мікро- та макроелементів, окрім випадків етіологічного лікування або передбачених Програмою страхування.
19. Придбання протезів, ендопротезів, кардіостимуляторів, штучних водіїв ритму, стентів, внутрішньоматкових спіралей (включаючи гормональні типу Мірена), корсетів, милиць, інвалідних візочків, комірців Шанса, бандажів, металоконструкцій для остеосинтезу, небулайзерів. Будь-яке медичне обладнання та інструменти для діагностики та лікування не страхових станів.
V. Підстави для відмови Страховика у організації медичних послуг та здійсненні страхової виплати:
1. Недотримання порядку обслуговування, рекомендацій лікаря, графіку планових спостережень; перешкоди в визначенні обставин і розміру збитків; отримання непередбачених СКП послуг чи препаратів без узгодження з Асистансом/Страховиком.
2. Використання ненормативної лексики при спілкуванні з Асистансом (крім випадків невідкладної допомоги).
3. Використання індивідуальної картки для отримання послуг іншою особою.
4. Лікування інвалідизуючого захворювання при наявності групи інвалідності.
5. Кошти, сплачені як благодійна допомога або внески до благодійних фондів.
6. Діагностичні послуги для нестрахових захворювань/станів.
7. Дублювання послуг або лікарських засобів в межах одного страхового випадку; повторні дослідження без призначення лікаря.
8. Намірені дії, спрямовані на настання страхового випадку (крім крайньої необхідності або необхідної оборони).
9. Умисні кримінальні правопорушення, що призвели до страхового випадку.
10. Неправдиві відомості про об’єкт страхування, обставини або факт настання страхового випадку.
11. Несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних причин.
12. Перешкоди у встановленні факту, причин або обставин страхового випадку.
13. Неповідомлення про обставини, що мають значення для оцінки страхового ризику при укладанні договору.
14. Неповідомлення або несвоєчасне повідомлення про зміни в обставинах, що впливають на умови договору.
15. Висновок експертизи, що подія не могла статися за заявлених обставин.
16. Відмова від обстеження або ненадання результатів обстеження.
17. Ненадання документів та інформації, що підтверджують факт і обставини страхового випадку.
18. Подія за межами території дії договору страхування.
19. Подія до набрання чинності договором або за період несплати страхового платежу.
20. Заподіяння шкоди, яка не відноситься до страхових випадків за договором.
21. Наявність у переліку осіб, пов’язаних з терористичною діяльністю або до яких застосовані міжнародні санкції.
22. Ненадання документів для перевірки, ідентифікації та верифікації.
23. Наявність обставин, що є винятками або обмеженнями страхування за договором.
24. Інші підстави, встановлені законодавством.