До страхових випадків не відносяться події, що сталися під час:
• надзвичайного, особливого чи військового (воєнного) стану, оголошеного органами влади в країні перебування Застрахованої особи;
• служби Застрахованої особи в військових структурах або формуваннях тощо;
• прямого або непрямого впливу радіоактивного випромінювання, ядерного інциденту, ядерного вибуху, впливу радіації або радіоактивного забруднення, іонізуючого випромінювання;
• навмисного піддавання себе небезпеці, порушення правил поведінки і життєдіяльності, експлуатації засобів руху (за виключенням спроби рятування людського життя), навмисного нанесення собі будь-яких ушкоджень, самогубства, замаху на самогубство чи відхилення від медичних приписів; виїзду або перебування Застрахованої особи в певній країні, якщо Міністерство закордонних справ України (або будь-який інший державний орган країни перебування Застрахованої особи) рекомендує утриматися від відвідання цієї країни, а тим Застрахованим особам, які вже перебувають у цій країні - залишити її територію;
• вчинення Застрахованою особою, Вигодонабувачем протиправних дій (дій, що є порушенням законодавства країни перебування відповідно до території страхування;
• управління Застрахованою особою будь-яким транспортним засобом (іншим засобом руху) або передачі управління транспортним засобом особі, яка знаходиться у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння;
• екологічних катастроф;
• раптового захворювання Застрахованої особи або нещасного випадку, які сталися із Застрахованою особою під час впливу на її організм алкоголю, наркотичних та/або токсичних речовин;
• фотографування з дикими тваринами;
• війни.
Не надаються послуги та/або не відшкодовуються витрати, пов’язані з наданням будь-якої медичної допомоги (в тому числі медикаментозного забезпечення, діагностики) у випадках:
• хвороби (патологічного стану), що почалась до перетину кордону, або хвороби (патологічного стану), щодо якої було призначене або надане медичне лікування в будь-який час до початку дії договору страхування, а також якщо існували медичні протипоказання для подорожі (поїздки) Застрахованої особи;
• лікування вроджених аномалій (вад розвитку), деформацій та хромосомних порушень, які віднесені до XVІІ класу МКХ Х перегляду; перинатальних пошкоджень та їх наслідків (в т.ч. дитячий церебральний параліч); лікування хронічних захворювань та/або їх загострень; нещасного випадку, що є наслідком хронічного захворювання (обмеження не застосовується, якщо надані медичні послуги пов’язані з усуненням гострої небезпеки для життя Застрахованої особи);
• захворювань, викликаних або спровокованих СНІДом (синдром набутого імунодефіциту) або ВІЛ (вірус імунодефіциту людини); наявності у Застрахованої особи СНІД/ВІЛ;
• захворювань, що передаються переважно статевим шляхом, венеричних захворювань, а також захворювань, що є їх наслідками;
• будь-яких ускладнень вагітності понад 28 тижнів, ускладнень, що були спричинені вагітністю, а також медичного та мимовільного аборту;
• прояву або загострення будь-якого психічного, психоневрологічного, психосоматичного захворювання, незалежно від його класифікації; будь-якого ускладнення інвалідизуючого захворювання, з приводу якого буде встановлена Застрахованій особі група інвалідності до початку подорожі (поїздки);
• медичних оглядів та/або медичного догляду, які не пов’язані із раптовим захворюванням або травмою, та/або медичних послуг, що не є обов’язковими для діагностики та/або лікування,;
• медичних оглядів, діагностичних обстежень, будь-яких медичних маніпуляцій (у тому числі консультацій та функціональних, лабораторних досліджень), що є виключенням зі страхових випадків або підпадає під обмеження страхування;
• будь-якого виду протезування;
• якщо звернення за медичною допомогою зумовлене захворюванням (патологічним станом), з приводу якого здійснена ця подорож (поїздка) Застрахованою особою за кордон для лікування чи консультації; лікування ускладнень, які виникли після проведеного за кордоном планового (оперативного та/або консервативного) лікування Застрахованої особи;
• косметичної, реконструктивної, пластичної хірургії, операцій; лікування ожиріння або інші порушення обміну речовин; хірургічних втручань пов’язаних з трансплантацією органів та тканин;
• проведення профілактичної вакцинації, а також відновлювальної, лікувальної або оздоровчої фізіотерапії;
• будь-які медичні маніпуляції, діагностичні дослідження, медикаменти, призначені з профілактичною метою;
• медичної репатріації в результаті незначних хвороб або травм, що піддаються лікуванню по місцю перебування Застрахованої особи і не перешкоджають продовженню її подорожі (поїздки) згідно з висновком лікуючого лікаря, узгодженого з Асистуючою компанією;
• поховання та ритуальних послуг, крім відшкодування вартості труни та вартості розтину тіла;
• будь-яких патологічних переломів та вивихів (згідно МКХ Х перегляду класи М80-М85); будь-якої інфекції, отриманої під час стаціонарного лікування, внутрішньо-лікарняної інфекції;
• самолікування чи лікування особою або медичною установою, що не має відповідної ліцензії або що не мають права на медичну діяльність, а також лікування методами біоенергетики, гірудотерапії, озонотерапії, склеротерапії, гіпнозу, рефлексотерапії, гомеопатичного лікування, аромотерапії, фітотерапії, акупунктури, акупресури, мануальної терапії, аювердичної терапії, магнітотерапії, су-джок терапії, іпотерапії;
• надання додаткового комфорту, а саме: перебування в одно- або двомісній палаті, надання телевізору, телефону, кондиціонеру, послуг перукаря або косметолога, оплату зубних паст, щіток, шампунів, дизенфікуючих розчинів тощо;
• якщо витрати по кожній окремій події, що має ознаки страхового випадку за варіантом страхування «Страхування витрат, пов’язаних з наданням допомоги (асистанс)», що перевищують 300 (триста) USD/EUR (в валюті, в якій визначено страхову суму в договорі страхування за варіантом страхування «Страхування витрат, пов’язаних з наданням допомоги (асистанс)») (крім подій на території окремих країн, визначених договором страхування, на території яких витрати відшкодовуються за умови обов’язкового узгодження зі Страховиком або Асистуючою компанією незалежно від вартості наданих послуг або здійснених витрат), не були попередньо письмово узгоджені Страхувальником (Застрахованою особою) та/або медичним закладом, що надавав медичні послуги, із Страховиком або Асистуючою компанією;
• якщо витрати по кожній окремій події, що має ознаки страхового випадку за варіантом страхування «Страхування витрат, пов’язаних з наданням допомоги (асистанс)», що сталася на території окремих країн, визначених договором страхування, не були попередньо письмово узгоджені Страхувальником (Застрахованою особою) та/або медичним закладом, що надавав медичні послуги, зі Страховиком або Асистуючою компанією незалежно від вартості наданих послуг або здійснених витрат;
• якщо подія відбулася під час перебування Застрахованої особи за кордоном після закінчення кількості днів періоду страхування, визначеної в договорі страхування;
• якщо подія відбулася під час перебування Застрахованої особи в країні, що не входить до переліку країн, визначених як територія страхування в договорі страхування;
• якщо подія відбулась внаслідок авіаційної події, за винятком випадків, коли Застрахована особа була пасажиром авіаційного судна, що здійснювало регулярний або чартерний рейс;
• якщо подія відбулася під час заняття спортом;
• якщо подія відбулася внаслідок обставин непереборної сили (форс-мажорних обставин), настання яких жодна зі сторін не змогла б передбачити або запобігти розумними заходами, в тому числі військових дій, терористичних актів, страйків, актів військової або цивільної влади тощо;
• якщо необхідність в наданні медичної та іншої допомоги, передбаченої умовами договору страхування, виникла у зв’язку із захворюванням, щодо якого мало б бути щеплення згідно з Календарем профілактичних щеплень в Україні або наявність щеплення (вакцинація) перед здійсненням такої подорожі (поїздки) вимагається або рекомендується Всесвітньою організацією охорони здоров’я, Центром з контролю та профілактики захворювань (США), а також на інформаційних сайтах США по вакцинації мандрівників MDtravelheath та Міжнародного суспільства Travel Medicine, посольствах країн подорожі (поїздки) або прикордонних служб;
• пов’язаних з онкологічними (доброякісними та злоякісними) захворюваннями та будь-якими їх ускладненнями;
• надання стоматологічних послуг, крім невідкладної ургентної допомоги;
• надання медичних та інших послуг, які не передбачені умовами договору страхування та обраною Програмою страхування;
• діагностичних маніпуляцій (у тому числі консультацій та функціональних, лабораторних досліджень) без наступного лікування;
• пов’язаних з будь-якими операціями на серці та судинах, у тому числі ангіопластика, стентування, шунтування, ангіографія;
• лікування за допомогою барокамери;
• лікування на території страхування після дати, коли лікарем Асистуючої компанії та місцевим лікарем встановлено, що медична репатріація є можливою за медичними показаннями та може бути організована Страховиком, крім тих витрат, що були здійснені з метою медичної репатріації Застрахованої особи;
• транспортування Застрахованої особи, без попереднього письмового погодження із Асистуючою компанією/Страховиком виду та засобу транспортування Застрахованої особи;
• транспортування Застрахованої особи санітарною авіацією, якщо є технічна можливість та відсутні медичні протипоказання транспортувати Застраховану особу іншим транспортом;
• репатріація у випадку хвороби (травми) та/або у випадку смерті без участі або без попереднього письмового погодження із Асистуючою компанією та/або Страховиком;
• сонячного удару, сонячних опіків та інших гострих змін у шкірному покрові, викликаних впливом ультрафіолетового випромінювання, дерматитів, кропивниць та еритема, інших проявів алергічної реакції, крім негайної медичної допомоги для врятування життя;
• розладів слуху, що спричинені наявністю сіркових пробок, ускладненнями внаслідок переохолодження та (або) потрапляння води;
• нападів акул та/або будь-яких представників молюсків, хордових, кишковопорожнинних, голкошкірих типів тварин в місцях не встановлених/призначених для плавання офіційно та/або при наявності в місці настання події офіційного попередження (у тому числі але не виключно будь-яких рятувальних служб) про заборону плавання /купання;
• придбання, використання та/або ремонту протезів (в т.ч. ендопротезів) та пристроїв різного характеру і призначення, імплантів, кардіостимуляторів, штучних водіїв ритму, стентів, внутрішньоматкових спіралей (в т.ч. гормональних типу Мірена), корсетів, милиць, інвалідних візочків, комірця Шанса, бандажу, металоконструкції для остеосинтезу, в т.ч. фіксаторів, що імплантуються для проведення артроскопічних операцій, небулайзерів;
• придбання, використання та/або ремонту будь-якого медичного обладнання, товарів медичного призначення, інструментарію, які використовуються для діагностики та/або лікування не страхових діагнозів та станів, які є виключенням зі страхового покриття;
• придбання загальнозміцнюючих препаратів, вітамінів, біологічно активних добавок та препаратів, не зареєстрованих як лікарські засоби в країні лікування Застрахованої особи, засобів гігієни;
• будь-якого харчування, крім того, що передбачене умовами цілодобового стаціонарного лікування.
Страховик не приймає до розгляду і не відшкодовує:
• моральну шкоду, непрямі збитки;
• витрати і збитки через неможливість працювати, брати участь в подорожі (поїздці), екскурсії, проводити відпустку за кордоном, за бронювання квитків і місць у готелях;
• збитки, заподіяні професійною помилкою місцевого лікаря, медичного закладу;
• збитки, заподіяні майну Застрахованої особи;
• збитки або витрати, здійснені в Україні (або країні постійного місця проживання), навіть якщо вони пов’язані зі страховим випадком;
• благодійні внески, пожертви; витрати і збитки, які не пов’язані з діагностикою та/або лікуванням згідно з Програмою страхування, на умовах якої укладено договір страхування;
• витрати на штучне запліднення, лікування безпліддя, заходи щодо запобігання вагітності та наслідки всіх зазначених заходів, витрати щодо захворювань та станів, які пов’язані з вагітністю та пологами, крім позаматкової вагітності та випадків, коли стан Застрахованої особи загрожує її життю;
• витрати на психотерапевтичне і психіатричне лікування;
• витрати на оформлення та виписку медичної документації, перекомпостування білетів на рейсовий транспорт на інший строк, будь-яке транспортування Застрахованої особи, крім транспортування до лікарні або лікаря за медичними показаннями;
• надання медичної допомоги в зв’язку з епідеміями, крім епідемії грипу та захворювань на коронавірусну хворобу 2019 (COVID-19);
• витрати на проведення високотехнологічних маніпуляцій, операцій на серці та судинах, в т.ч. агіографія, ангіопластика, шунтування тощо, операцій з приводу аневризми судин, крім невідкладних операцій при ускладнених аневризмах судин головного мозку, серця, коли існує загроза життю Застрахованої особи.
• витрати на лікування травм, станів та захворювань, що виникли внаслідок порушення загальноприйнятих правил власної гігієни, особистої безпеки та правил поведінки у зонах відпочинку;
• вартість металевих та інших конструкцій, встановлених Застрахованій особі при наданні медичних послуг, що визначається за цінами товаровиробника;
• витрати на вироби медичного призначення, в тому числі: медичні пристрої, що замінюють або корегують функції уражених органів (трансплантати, протези, імплантати, ендопротези, стенти, лінзи тверді та мякі, пролінові сітки); еластичного бинту, скотч-каст (крім застосування при переломах та пошкодженнях зв'язок); інгалятори, лампи, присторої вимірювання (тонометри, термометри, глюкометри), медичне устаткування (набори для емболізації, штучні зв’язки, резорбтивні болти, електроди, ріжучі петлі, деартерилізації, артроскопічні набори, набори для лапороскопії, витратні матеріали для металоостеосинтезу тощо);
• витрати на переклад довідок, медичних висновків, рахунків та інших наданих Страховику документів на українську мову;
• витрати на нотаріальне посвідчення довіреностей, виданих представнику Страховика, та інших документів, наданих Страховику відповідно до умов договору страхування;
• збитки, заподіяні внаслідок грубої необережності (недбалості) Застрахованої особи, що призвела до настання події, що має ознаки страхового випадку;
• будь-які витрати Застрахованої особи у зв’язку з настанням страхового випадку, що були здійснені після припинення зобов’язань Страховика згідно з умовами Договору страхування.
• Страховик не несе зобов’язань щодо визнання випадків страховими та/або здійснення страхових виплат у випадку, якщо:
• подія за своїми ознаками не може бути віднесена до будь-якого зі страхових випадків;
• відшкодування витрат Застрахованої особи за варіантом страхування «Страхування витрат, пов’язаних з наданням допомоги (асистанс)» не передбачено умовами договору страхування та Програмою страхування.
Якщо подія, її причини та/або обставини, та/або витрати чи послуги, які понесені/ надані у зв’язку з настанням події, відносяться до винятків із страхових випадків та/або обмежень страхування, то подія в будь-якому разі не визнається страховим випадком, витрати Страховиком не відшкодовуються та страхова виплата за договором страхування не здійснюється:
• незалежно від того чи може лікування за медичними показаннями, підтвердженими місцевим лікарем та/або лікарем Асистуючої компанії, бути відкладеним до повернення Застрахованої особи до країни постійного місця проживання чи ні; та/або
• незалежно від того чи є лікування єдиним методом лікування чи ні; та/або
• незалежно від того чи була це невідкладна медична допомога (негайна медична допомога для врятування життя) чи ні.
• Будь-які витрати та/або послуги, що відносяться до винятків із страхових випадків та/або обмежень страхування
Підставою для відмови у страховій виплаті є:
- Вчинення умисного кримінального правопорушення або навмисні дії Страхувальника, Застрахованої особи, її спадкоємців, Вигодонабувача, їх представників, спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або самооборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями.
- Подання Страхувальником, Застрахованою особою, її спадкоємцями, Вигодонабувачем, їх представниками неправдивих відомостей під час укладення договору страхування або настання страхового випадку.
- Несвоєчасне повідомлення Страхувальником, Застрахованою особою, її спадкоємцями, Вигодонабувачем, їх представниками про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків відповідно до умов договору страхування.
- Наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування.
- Ненадання Страхувальником/Застрахованою особою/Вигодонабувачем документів та відомостей, які необхідні для належної його перевірки, ідентифікації та верифікації відповідно до умов, передбачених договором страхування, або для підтвердження усунення підстав, що призвели до встановлення Страхувальнику високого/неприйнятно високого рівня ризику легалізації доходів, одержаних злочинним шляхом/фінансування тероризму.
- Створення Страховикові перешкод у встановленні факту, причин та/або обставин настання страхового випадку та/або розміру заподіяної шкоди.
- Ненадання Страховику документів, що підтверджують дату(-и) та час перетинання державного кордону України при виїзді та при в’їзді.
- Відмова від виконання розпоряджень та/або рекомендацій Страховика або Асистуючої компанії.
- Дії без попередньої письмової згоди Страховика або Асистуючої компанії.
- Ненадання лікареві, призначеному Страховиком, змоги обстежити Застраховану особу.
- Невжиття доступних заходів, щоб запобігти збиткам або зменшити розмір збитків.
- Ненадання або несвоєчасне надання Страховику документів та відомостей, необхідних для здійснення страхової виплати, або надання Страховику документів, оформлених неналежним чином, з недостовірною інформацією.
- Невиконання Застрахованою особою обов'язку здати аналіз крові та/або сечі на вміст алкоголю, наркотичних та/або токсичних речовин після настання події, що має ознаки страхового випадку, або вживання нею алкоголю, наркотичних та/або токсичних речовин до проведення таких аналізів.
- Отримання відшкодування витрат, збитків від будь-яких осіб, в тому числі особи, винної в їх заподіянні, або за будь-якими іншими договорами страхування життя та/або здоров’я, якими передбачено здійснення страхової виплати в разі настання страхового випадку у вигляді фіксованої грошової виплати в розмірі страхової суми або її частини (за варіантом страхування «Страхування витрат, пов’язаних з наданням допомоги (асистанс)»);
- Неповідомлення Страховика про інші договори страхування, укладені щодо об’єкту страхування;
- Відмови без погодження зі Страховиком від права вимоги до особи, відповідальної за збитки, або якщо здійснення цього права стало неможливим з вини Страхувальника, Застрахованої особи або Вигодонабувача(за варіантом страхування «Страхування витрат, пов’язаних з наданням допомоги (асистанс)».
- Ненадання на письмову вимогу Страховика письмової згоди на розкриття таємниці про стан здоров’я Застрахованої особи / лікарської таємниці/ інформації з обмеженим доступом/ комерційної таємниці у строк, передбачений договором страхування.
- Наявність Страхувальника (Вигодонабувача) в переліку осіб, пов’язаних з провадженням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні та/або інші санкції, та/або ненадання документів та відомостей для його належної перевірки, ідентифікації та верифікації, відповідно до умов, передбачених договором страхування.
- Наявність інших підстав, передбачених законодавством.