Страхование здоровья: порядок действий при наступлении страхового случая

Суть этого вида страхования заключается в том, что компания компенсирует все расходы своего клиента на лечение. Размер возмещения значительно превысит стоимость полиса. В этом и состоит экономический смысл страхования. Учитывая цены на лекарства и врачебные услуги, становится понятно, почему с каждым годом все больше людей приобретают такую страховку.

Проблема заключается в том, что даже при наличии договора застрахованные часто задумываются, как правильно поступать, когда наступает критическая ситуация. При этом они часто совершают действия, которые усложняют начисление выплат, а порой приводят к отказу в компенсации. Чтобы этого не случилось, нужно знать, что делать, если застрахованный человек заболел.

Что считается страховым случаем

Чтобы четко знать свои права и не попасть впросак в критических ситуациях, нужно заранее ознакомиться подробно с условиями страхового договора. Чаще всего в программах, нацеленных на защиту здоровья и материального благополучия во время болезни, страховыми случаями считаются:

· диагностика онкологических заболевания и злокачественных образований;

· инфаркт миокарда, инсульт;

· серьезные сердечные заболевания, которые требуют аортокоронарного шунтирования;

· другие болезни, травмы, которые приводят к установлению первой или второй группы инвалидности;

· смерть в результате несчастного случая. Если произошло страшное, денежную компенсацию получат ближайшие родственники застрахованного лица.

В этих ситуациях человек (или члены его семьи) могут рассчитывать на получение выплат от страховой компании в размере, указанном в договоре. Этих денег хватит на покрытие расходов.

Кто может заявить о наступлении страхового случая

Это вполне логичный вопрос, особенно если полис оформлен не на одного члена семьи. В критических ситуациях получить ответы на свои вопросы и заявить о том, что нужна материальная поддержка, может сам застрахованный или его правопреемник. При подписании договора фиксируются в документах все данные этого человека.

Современные страховые компании, которые ответственно ведут бизнес, предлагают круглосуточную информационную поддержку и сопровождение незастрахованных родственников. При этом предлагается организовать медицинскую помощь и для них (например, в крупном ДТП, где пострадало несколько пассажиров, члены семьи). Единственный нюанс: кто не застрахован, тому не будет оплачено лечение.

Документы, необходимые для получения страховой выплаты

Мы считаем своим долгом напомнить, что любая информация о состоянии здоровья, предоставленная страховщику, считается конфиденциальной. Компания не имеет права предавать огласке данные о диагнозе клиента, месте работы, страховой сумме, материальном обеспечении и т. д. Если произойдет утечка информации, СК должна будет компенсировать ущерб (материальный, моральный).

Итак, для получения компенсации главным документом считается заявление застрахованного или его правопреемника. Если человек обслуживался в медучреждениях, которые являются партнерами СК, и он обращался через систему ассистанса, то каких-либо дополнительных бумаг собирать не придется. Как правило, эти компании работают в единой IT-платформе, в которой регистрируются все назначения.

Если пришлось обратиться к врачу не через службу медицинского ассистанса, то для получения выплат дополнительно к заявлению потребуется приложить пакет документов. Чаще всего в страховой компании попросят предоставить:

· выписку из амбулаторной карты пациента;

· заключение врача с указанием диагноза;

· чеки об оплате полученных медицинских услуг, диагностических процедур (если такие проводились).

Хотим отметить, что, во-первых, этот перечень может быть расширен, во-вторых, предоставить потребуют оригиналы документов с «мокрыми» печатями.

Порядок действий при наступлении страхового случая

В критической ситуации нужно, не теряя времени, позвонить в службу ассистанса и сообщить номер полиса, фамилию и имя застрахованного, а также детально описать, что случилось. Опытный консультант подскажет, какая именно помощь необходима, где ее можно получить. Крупные компании стараются организовать взаимодействие со своими клиентами максимально эффективно, понимая, что человек находится в состоянии стресса. Чаще всего в таких организациях делают следующее:

· организовывают работу достаточного количества выделенных линий, отвечают через популярные мессенджеры;

· подключают функцию обратного вызова;

· налаживают систему работы back-офиса (помощники, врачи-координаторы, автоматическая калькуляция стоимости);

· предоставляют онлайн-услуги медицинской консультативной помощи от врачей из ведущих клиник страны;

· помогают быстро найти специалиста (в т. ч. узких специальностей), который находится поблизости и сможет помочь заболевшему.

Все это дает гарантии того, что буквально один звонок поможет решить возникшие проблемы. О дальнейших действиях человека проинформируют консультанты.

Возможно, придется подъехать в офис компании и написать заявление на получение компенсации. Главное — это сообщить страховщику о необходимости помощи или начислении выплат точно в тот срок, который прописан в договоре. Если этого не сделать, СК может отказать в компенсации.