Страхування здоров`я: порядок дій у разі настання страхового випадку

5 хв. 06 травня 2022
Страхування здоров`я: порядок дій у разі настання страхового випадку

Суть цього виду страхування у тому, що компанія компенсує всі витрати свого клієнта на лікування. Розмір відшкодування значно перевищить вартість полісу. У цьому полягає економічний сенс страхування. Враховуючи ціни на ліки та лікарські послуги, стає зрозуміло, чому з кожним роком все більше людей набувають такої страховки.

Проблема полягає в тому, що навіть за наявності договору застраховані часто замислюються, як правильно чинити, коли настає критична ситуація. При цьому вони часто роблять дії, які ускладнюють нарахування виплат, а іноді призводять до відмови у компенсації. Щоб цього не сталося, треба знати, що робити, якщо застрахована людина захворіла.

Що вважається страховим випадком

Щоб чітко знати свої права і не потрапити в халепу в критичних ситуаціях, потрібно заздалегідь ознайомитися докладно з умовами страхового договору. Найчастіше у програмах, націлених на захист здоров'я та матеріального благополуччя під час хвороби, страховими випадками вважаються:

· діагностика онкологічних захворювань та злоякісних утворень;

· інфаркт міокарда; інсульт;

· серйозні серцеві захворювання, які потребують аортокоронарного шунтування;

· інші хвороби, травми, що призводять до встановлення першої чи другої групи інвалідності;

· смерть внаслідок нещасного випадку. Якщо сталося страшне, грошову компенсацію отримають найближчі родичі застрахованої особи.

У цих ситуаціях людина (або члени її сім'ї) можуть розраховувати на отримання виплат від страхової компанії у розмірі, зазначеному у договорі. Цих грошей вистачить на покриття витрат.


Хто може заявити про настання страхового випадку

Це цілком логічне питання, якщо поліс оформлений не на одного члена сім'ї. У критичних ситуаціях отримати відповіді на свої запитання та заявити про те, що потрібна матеріальна підтримка, може сам застрахований чи його правонаступник. При підписанні договору фіксуються у документах усі дані цієї особи.

Сучасні страхові компанії, які відповідально ведуть бізнес, пропонують цілодобову інформаційну підтримку та супровід незастрахованих родичів. При цьому пропонується організувати медичну допомогу і для них (наприклад, у ДТП, де постраждало кілька пасажирів, члени сім'ї). Єдиний нюанс: хто не застрахований, тому не оплачено лікування.


Документи, необхідні для отримання страхової виплати

Ми вважаємо своїм обов'язком нагадати, що будь-яка інформація про стан здоров'я, надана страховику, вважається конфіденційною. Компанія не має права оприлюднювати дані про діагноз клієнта, місце роботи, страхову суму, матеріальне забезпечення і т. д. Якщо відбудеться витік інформації, СК повинна буде компенсувати збиток (матеріальний, моральний).

Отже, для отримання компенсації головним документом вважається заява застрахованого чи його правонаступника. Якщо людина обслуговувалась у медустановах, які є партнерами СК, і вона зверталася через систему асистансу, то жодних додаткових паперів збирати не доведеться. Як правило, ці компанії працюють у єдиній IT-платформі, в якій реєструються всі призначення.

Якщо довелося звернутися до лікаря не через службу медичного асистансу, для отримання виплат додатково до заяви потрібно додати пакет документів. Найчастіше у страховій компанії попросять надати:

· витяг з амбулаторної карти пацієнта;

· висновок лікаря із зазначенням діагнозу;

· чеки про оплату отриманих медичних послуг, діагностичних процедур (якщо такі проводились).

Хочемо зазначити, що, по-перше, цей перелік може бути розширений, по-друге, надати вимагатимуть оригінали документів із «мокрими» печатками.


Порядок дій у разі настання страхового випадку

У критичній ситуації потрібно, не гаючи часу, зателефонувати до служби асистансу та повідомити номер поліса, прізвище та ім'я застрахованого, а також детально описати, що сталося. Досвідчений консультант підкаже, яка саме допомога потрібна, де її можна отримати. Великі компанії намагаються організувати взаємодію із своїми клієнтами максимально ефективно, розуміючи, що людина перебуває у стані стресу. Найчастіше у таких організаціях роблять таке:

· організовують роботу достатньої кількості виділених ліній, відповідають через популярні месенджери;

· підключають функцію зворотного дзвінка;

· налагоджують систему роботи back-офісу (помічники, лікарі-координатори, автоматична калькуляція вартості);

· надають онлайн-послуги медичної консультативної допомоги від лікарів із провідних клінік країни;

· допомагаютьшвидко знайти спеціаліста (у т. ч. вузьких спеціальностей), який знаходиться поблизу і зможе допомогти хворому.

Все це дає гарантії того, що буквально один дзвінок допоможе вирішити проблеми, що виникли. Про подальші дії людини проінформують консультанти.

Можливо, доведеться під'їхати до офісу компанії та написати заяву на отримання компенсації. Головне — це повідомити страховика про необхідність допомоги або нарахування виплат точно в той термін, який прописаний у договорі. Якщо цього не зробити, СК може відмовити у компенсації.

Останні новини та статті